入会申込みフォーム 郡山商工会議所青年部 事務局 〒963-8005 福島県郡山市清水台1-3-8 TEL.024-921-2621/FAX.024-921-2640 入会者情報 入会者本人に関する情報 氏名※必須 例:郡山 太郎 ふりがな※必須 例:こおりやま たろう 生年月日※必須 ---1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 血液型※必須 ---A型B型O型AB型 携帯番号※必須 例:090-1234-5678 メールアドレス※必須 info@koriyama.yeg.jp 顔写真※必須 ※会員名簿に掲載します※できるだけ背景に何もない写真をお願いいたします 事業所情報 経営・勤務している事業所に関する情報 事業所名※必須 例:青年部株式会社 事業所名ふりがな※必須 例:せいねんぶかぶしきがいしゃ 住所※必須 郵便番号 入力後に住所が自動入力されます。 都道府県 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 地区町村/番地 建物名・部屋番号 会社電話番号※必須 例:024-900-0000 会社FAX番号 例:024-900-0000 事業所HPアドレス 例:http://koriyama.yeg.jp/ 業種※必須 ---農業・林業・漁業鉱業建設業製造業電気・ガス業情報通信業運輸業卸売・小売業飲食業金融・保険業不動産業サービス業宿泊業娯楽業教育・学習支援業医療・福祉学術・開発研究機関公務政治・経済・文化団体その他 主な業務内容・PRコメント※必須 例:3軒の個性ある旅館。いつでも御利用ください。米粉の華カレー、大好評です! ※会員名簿へ記載しますので必ずご記入ください。 事業所における役職※必須 その他の情報 出来る限りご入力ください 自宅※必須 郵便番号 入力後に住所が自動入力されます。 都道府県 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 地区町村/番地 建物名・部屋番号 各種所属団体 例:青年会議所、同友会、ロータリークラブ等 紹介者※必須 ※紹介者のない場合は「なし」と記入してください 個人情報について 自宅住所携帯番号メールアドレス ※会員名簿に掲載を希望しない項目があれば選択してください 個人情報の取扱いについて、同意の上送信します。(確認画面は表示されません) Δ